Per quanto vi siano raccomandazioni sufficientemente chiare circa la prescrizione di farmaci ipocolesterolemizzanti in base al livello di rischio cardiovascolare e al target di C-LDL desiderabile, nella pratica clinica quotidiana si presentano situazioni che potremmo definire “borderline” o “aree grigie” in cui quei farmaci non si possono (perché non è consentita la rimborsabilità), non si devono (per intolleranza/allergia) o non si vogliono (per desiderio del paziente) prescrivere.
Per esempio, la nota 13 AIFA, include i soggetti con rischio cardiovascolare = 1% nella categoria “rischio basso”, non permettendo per questi soggetti la rimborsabilità delle statine e dell’ezetimibe, mentre nelle linee guida ESC tali soggetti sono compresi nel gruppo “rischio moderato” ed è per loro indicato un target del C-LDL < 115 mg/dl.
Può succedere, inoltre, che il paziente rifiuti il trattamento con i classici farmaci ipocolesterolemizzanti in base alla convinzione (indotta da molti e incontrollabili fattori) che “sostanze naturali” siano meno dannose o più tollerate. In queste situazioni, escludendo i casi in cui, in ragione di un rischio cardiovascolare alto o molto alto (soprattutto in prevenzione secondaria), è necessario convincere ad assumere una statina potente, è ipotizzabile preferire o assecondare il desiderio del paziente piuttosto che rinunciare totalmente ad un trattamento ipocolesterolemizzante.
Esistono, infine, sempre più frequenti casi in cui i nutraceutici sono richiesti direttamente dal paziente al Farmacista, oppure è quest’ultimo che li consiglia, per cui è opportuno che il Medico di Medicina Generale, soprattutto, gestisca queste situazioni in modo proattivo, consapevole e collaborativo piuttosto che disinteressarsi della situazione.
I nutraceutici ipocolesterolemizzanti (in base alla loro diversa composizione) hanno un’accertata capacità di riduzione del C-LDL tra il 5% e il 25% (le statine tra il 10% e il 55%, l’ezetimibe non in associazione con statina tra il 15% e il 22%, mentre in associazione aggiunge un ulteriore +15-20%), anche se non hanno evidenze circa la riduzione degli eventi cardiovascolari e della mortalità.
6.1 Possibili indicazioni dei nutraceutici per il supporto al trattamento ipocolesterolemizzante
A questo punto è razionale chiedersi “Dove possiamo collocare i nutraceutici nella terapia ipocolesterolemizzante?”
Sulla base dei livelli di rischio cardiovascolare delle carte del Rischio ISS-Cuore e delle Linee Guida ESC e dei relativi target di C-LDL, i gruppi di pazienti cui è ipotizzabile la prescrizione di un nutraceutico ipocolesterolemizzante sono i seguenti:
- soggetti con ipercolesterolemia a rischio cardiovascolare “basso” (0-1% secondo la nota 13 – ESC) che non prevede la rimborsabilità per le statine-ezetimibe o a rischio cardiovascolare “basso-moderato” (< 20% secondo ISS-Cuore) senza indicazione all’uso delle statine-ezetimibe, ma che (oltre allo stile di vita) desiderano/richiedono un intervento aggiuntivo farmacologico e/o”naturale” per abbassare il colesterolo e il rischio cardiovascolare
- soggetti con ipercolesterolemia a rischio cardiovascolare “medio-moderato” (2-5% secondo ESC nota 13), che sono già in trattamento con una statina e/o ezetimibe (rimborsabili dal SSN secondo nota 13) e che non sono a target per il C-LDL nonostante una dose massima e tollerata
- soggetti a rischio cardiovascolare “alto” (> 5% per ESC, ≥ 20% per ISS-Cuore), già in trattamento con statine e/o ezetimibe ma non a target per il C-LDL nonostante una dose massima e tollerata
- soggetti con qualsiasi livello di rischio cardiovascolare che necessitano di terapia con statine, ma che non le tollerano e/o non le vogliono
Nel caso in cui il nutraceutico dovesse essere utilizzato in add-on ad una statina si possono utilmente sfruttare i meccanismi di azione ipocolesterolemizzanti in molti casi diversi dalla inibizione dell’enzima idrossi-meti-glutaril-coenzimaA-reduttasi.
Si ricorda che nel rischio “alto” il valore target del C-LDL è <100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) o una riduzione di almeno il 50% se il valore basale è tra 100 e 200 mg/dl (2,6 e 5,2 mmol/l), mentre nel rischio “moderato-basso” il valore target è <115 mg/dl (< 3,0 mmol/l).
In tutti questi casi si ribadisce l’importanza che il paziente richieda il consiglio del Medico curante, sia per il corretto posizionamento del nutraceutico nel trattamento dell’ipercolesterolemia, sia anche in relazione alla loro possibile interazione con altri farmaci e/o alimenti, e che qualsiasi prescrizione (farmaco o nutraceutico) di un trattamento ipocolesterolemizzante debba essere sempre accompagnata (e in certi casi anche preceduta) da uno stile di vita sano, che è quindi sempre da consigliare al paziente.
6.2 Aspetti da considerare
Molteplici sono gli aspetti da considerare in relazione ai nutraceutici sulla base dell’impatto che essi possono avere sull’efficacia e sulla tollerabilità di un prodotto nutraceutico, ma anche sulla motivazione alla prescrizione del Medico e/o al consiglio del Farmacista, nonché, non ultimo, alla motivazione all’impiego dell’utilizzatore.
Da sottolineare, in particolare, per il loro significato e l’impatto sull’efficacia e la sicurezza (Tabella 9):
- la differenza esistente fra un nutraceutico (es. un probiotico) e un farmaco: come abbiamo già sottolineato, i nutraceutici si differenziano dai farmaci sia nelle loro caratteristiche chimico-fisiche sia in quelle biologiche. Basti pensare ai probiotici che, essendo organismi vivi, hanno la capacità di moltiplicarsi
- la complessità d’azione dei nutraceutici, talora agenti non in qualità di singolo principio attivo, ma come fitocomplessi: contenenti più componenti attivi. Un fitocomplesso è un insieme di principi attivi e di sostanze inerti associate e l’effetto complessivo è dato dalla sinergia delle varie azioni relative ai singoli componenti
- i rischi legati all’acquisto senza prescrizione o controllo del Medico e/o del Farmacista, soprattutto su siti web non certificati e di qualità, senza che si conosca la provenienza dei prodotti o se siano rispettate le norme di buona formulazione, fabbricazione e conservazione
- l’efficacia dimostrata con studi appropriati
- la sicurezza del prodotto
- la qualità del prodotto
- il costo del prodotto e del
Tabella 9 – Aspetti da considerare ai fini della scelta di un prodotto nutraceutico.
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EFFICACIA DEL PRODOTTO/I |
SICUREZZA DEL PRODOTTO/I |
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-Evidenza e sostenibilità di un razionale scientifico e delle modalità d’uso -Studi in vitro di tipo microbiologico, immunologico, di efficacia su modelli specifici (linee cellulari, altri modelli) -Supporto di Documenti e Letteratura Scientifica -Validazione pre e post-marketing con studi clinici di fase III e IV (osservazionali) |
-Certificazioni di qualità e sicurezza -Rispetto dei claims approvati -Rispetto delle GMP (Good Manufacturing Practice), GLP (Good Laboratory Practice) e GCP (Good Clinical Practice) -Validazione pre e post-marketing con studi clinici di fase III e IV (osservazionali) -“Nutra-vigilanza” post-marketing per eventuali effetti collaterali noti e/o non conosciuti, interazioni coi farmaci, con alimenti o con altri nutraceutici |
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QUALITÀ DEL PRODOTTO/I |
ALTRO |
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-Qualità, provenienza e titolazione delle materie prime -Qualità e tollerabilità di eccipienti, coloranti e conservanti -Assenza di inquinanti (mercurio, arsenico, piombo, manganese, pesticidi, altri inquinanti) e contaminanti tossici (es. citrinina per il riso rosso fermentato) -Dosaggi analoghi a quelli impiegati negli studi in vitro ed in vivo -Packaging specifico ottimizzato per la migliore conservazione e durata del prodotto -Packaging e foglietto di accompagnamento corredato da tutte le informazioni utili al paziente/utilizzatore -Correttezza della informazione scientifica al Medico e al Farmacista -Eventuale supporto di studi farmaco-nutra-economici |
-Costi: i nutraceutici non sono rimborsati dal SSN e il costo terapia/die può essere superiore a quello anche di una statina a bassa potenza (esempio simvastatina 5-10 mg, pravastatina 20 mg) non rimborsata dal SSN (secondo l’attuale nota 13 AIFA). Il problema va discusso con il paziente, anche considerando che il nutraceutico va assunto in modo continuativo esattamente come la statina. -Aderenza: il nutraceutico potrebbe essere soggetto, esattamente come i farmaci, a problemi di bassa aderenza e/o persistenza al trattamento. Il MMG deve tenerne particolarmente conto poiché per il nutraceutico non è possibile un controllo dell’assunzione continua (attraverso i sistemi di monitoraggio della cartella clinica elettronica) in quanto non viene prescritto periodicamente dal MMG come la statina. |
Vale sempre in generale l’assioma che “le buone informazioni generano buone decisioni” e questo vale in particolare per i nutraceutici, il cui numero ed il cui utilizzo è cresciuto in maniera esponenziale negli ultimi 3 anni.
Come anticipato, l’utilizzo di prodotti nutraceutici per la gestione dell’ipercolesterolemia in ambito di prevenzione cardiovascolare può fornire una ulteriore possibilità di dialogo e collaborazione tra i vari professionisti della salute, in particolare tra Farmacista e Medico di Medicina Generale, ma anche tra questi e il Medico Specialista.
Il punto cruciale di questa gestione condivisa del paziente ipercolesterolemico è proprio il riconoscimento dei vari ruoli, senza che vi sia una sovrapposizione né tantomeno una competizione, ma una collaborazione reciproca. Questo a partire già dalle analisi autodiagnostiche (esami del sangue capillare) che, oggigiorno, possono esser fatte anche in Farmacia, ma che non hanno di per sé finalità diagnostiche, bensì di screening o di controllo per il monitoraggio delle terapie, e che devono essere interpretate e gestite esclusivamente dal Medico. Fino al supporto dello Specialista che può, in questo contesto, avere un ruolo essenziale per definire meglio gli ambiti di utilizzo dei nutraceutici.
7.1 I diversi punti di vista
7.1.1 Farmacista
Negli ultimi anni si è osservata una vera trasformazione del mondo della Farmacia con una serie di servizi e attività che hanno arricchito l’offerta e le possibilità di intervento a livello della comunità. La Farmacia dei Servizi, grazie alla Legge 69 del 2009 e i successivi decreti attuativi rafforzati dal Patto della Salute, permette infatti alle Farmacie di essere ancor di più un luogo qualificato dedicato all’offerta di prestazioni sanitarie e di consulenza nella prevenzione delle malattie e nel monitoraggio delle terapie in accordo con i Medici di Medicina Generale.
Per quanto riguarda nello specifico la prevenzione cardiovascolare, il Farmacista dovrebbe porre attenzione, in particolare, alla popolazione cosiddetta sana, ma potenzialmente a rischio. E questo attraverso una serie di attività, quali il counseling, la presa in carico del cliente/paziente, l’attività di sorveglianza dell’aderenza alla terapia, l’accompagnamento verso sani stili di vita e la migliore gestione dei servizi cognitivi.
Focalizzando l’attenzione sulla gestione dell’ipercolesterolemia, dal punto di vista del Farmacista vi sono alcuni aspetti di particolare interesse.
Prima di tutto, la possibilità di eseguire il dosaggio dei livelli lipidici direttamente in Farmacia con gli strumenti e i reagenti da autoanalisi a disposizione. Se correttamente gestita, è una grande opportunità per il Farmacista, il consumatore e anche il Medico. Va sottolineato, inoltre, come attualmente sia in corso un processo di miglioramento delle procedure di esecuzione e refertazione che garantirà in un prossimo futuro degli standard riconosciuti di validità.
Un altro aspetto importante, relativo al consiglio nell’utilizzo di nutraceutici, è la diffusione di una vera cultura dell’ “integrazione”. Il nutraceutico/integratore non deve essere infatti concepito come sostituto del farmaco, bensì come aiuto alla terapia che va ad integrarsi a un programma terapeutico (in add-on).
Dal punto di vista economico i nutraceutici non sono rimborsati, ciò può essere un limite in una visione di trattamento sul lungo termine, come può essere quella prevista in una situazione di ipercolesterolemia e prevenzione cardiovascolare, ma anche un’opportunità di risparmio per il Sistema Sanitario.
In relazione al lavoro di sinergia tra i vari operatori della salute, il Farmacista copre un ruolo centrale nella creazione di una cerniera tra l’utente e i professionisti della salute, soprattutto a livello territoriale dove la vera sfida è il dialogo e la collaborazione tra le professioni. È quanto mai necessario in ambito di prevenzione ed educazione alimentare seguire un percorso strutturato, standardizzato, condiviso e validato scientificamente di “presa in carico” del paziente.
La Farmacia di comunità, quindi, si conferma il luogo privilegiato e di facile accessibilità per implementare ulteriormente questi processi virtuosi nei confronti della popolazione, soprattutto in tema di educazione alimentare e corretta integrazione nutrizionale. Il ruolo della Farmacia è sempre più definito come luogo di salute e di informazione qualificata per i cittadini.
Concludendo, in questo ambito possiamo individuare un’insidia ed una opportunità:
- l’insidia è relativa al fatto che il ruolo del Farmacista deve mantenersi tale, non può e non deve dare la sensazione che dopo una misurazione di colesterolo, e il conseguente consiglio dell’integratore, possa essere intravisto un atto Medico di diagnosi e terapia, che spetta appunto al Essenziale è la capacità del Farmacista di circoscrivere con gli atteggiamenti e le parole le proprie possibilità di intervento
- l’opportunità, invece, può essere espressa dalla possibilità di consigliare con cognizione di causa (quali specialisti del farmaco e dei nutraceutici) il giusto integratore in base anche alle tecnologie di rilascio e Sul mercato sono infatti disponibili varie formulazioni farmaceutiche (capsule, compresse, bustine…), con caratteristiche e composizioni differenti, che rendono il trattamento personalizzabile sulla base delle diverse esigenze.
7.1.2. Medico di Medicina Generale
Il Medico di Medicina Generale si trova a gestire diversi problemi dismetabolici, tra i più frequenti:
- malnutrizione
- ridotto/eccesso calorico, lipidico e proteico
- ridotto consumo di frutta e verdura con (possibile) deficit di microelementi quali vitamine e minerali
- obesità/sovrappeso
- steatosi epatica
- sindrome metabolica
- dislipidemie primitive e secondarie a stili di vita
Focalizzandol’attenzionesulcontrollodelledislipidemieelaprevenzionecardiovascolare possiamo individuare per il Medico di Medicina Generale i seguenti compiti:
- identificare i soggetti a rischio malnutrizione e/o con carenze nutrizionali grazie all’ausilio del mini nutritional assessment per individuare eventuali livelli di assunzione sub-ottimali di vitamine e minerali (fattori di rischio per le malattie croniche).
- calcolare in modo sistematico il rischio cardiovascolare nei soggetti oltre i 35-40 anni (stratificazione del rischio), utilizzando gli SCORE ESC e Cuore
- applicare gli algoritmi per la diagnosi di ipercolesterolemia famigliare (nota 13 o Dutch SCORE)
- decidere il trattamento ipocolesterolemizzante in base al rispettivo livello di rischio cardiovascolare
- identificare in maniera appropriata i soggetti realmente intolleranti alle statine
- effettuare il monitoraggio periodico del trattamento ipocolesterolemizzante e l’adesione alle terapie
Nel caso si presentasse l’opportunità dell’uso di un nutraceutico con effetto ipocolesterolemizzante, il Medico di Medicina Generale dovrebbe:
- promuovere prima di tutto uno stile di vita sano, fornendo le corrette informazioni relative all’importanza dell’attività fisica e di un’alimentazione equilibrata e salutare, anche per migliorare le informazioni circa le funzioni dei vari alimenti e nutrienti
- promuovere e supportare l’automedicazione consapevole (nelle situazioni e nelle condizioni in cui essa è attuabile), anche mediante una funzionale interazione con i Farmacisti di comunità
- prescrivere/consigliare i nutraceutici quando ritenuti necessari e/o avallare o meno eventuali autoprescrizioni da parte del
Per ottenere tutto ciò bisogna superare la situazione di reciproca incomprensione da parte dei Medici verso i nutraceutici e da parte delle aziende produttrici di nutraceutici verso i Medici di Medicina Generale. Infatti, anche se la situazione sta rapidamente mutando in questi ultimi anni, le aziende in ambito nutraceutico privilegiano quali principali interlocutori il paziente e il Farmacista. Dall’altra parte, i Medici di Medicina Generale si dimostrano spesso “scettici” nei confronti dei nutraceutici, nonostante questi ultimi (in generale) siano consigliati dall’85% dei Medici di famiglia (fonte: IMS Medical Audit Marzo 2014), per la mancanza/carenza di informazioni sui nutraceutici e per i claims, considerati spesso “fuorvianti”, e (a torto) non soggetti a nessun controllo.
Per una prescrizione ragionata dei prodotti nutraceutici, anche da parte del Medico di Medicina Generale, sarebbe infine auspicabile:
- migliorare le informazioni circa la farmaco-cinetica e dinamica dei vari prodotti
- studiare (come avviene per i farmaci) tutti i loro effetti sulla salute (i positivi e gli avversi)
- rendere più selettivo e specifico l’ambito clinico di utilizzo, con indicazioni più semplici e meno generiche
- studiare formulazioni farmaceutiche per ottimizzarne il rilascio, l’assorbimento e quindi la biodisponibilità
- effettuare studi di post marketing surveillance in Medicina
7.1.3 Medico Specialista
Il Medico Specialista ha un ruolo importante nelle scelte diagnostiche e di gestione di numerose condizioni associate a rischio di malattia o francamente patologiche, in condivisione con il Medico di Medicina Generale e il Farmacista.
Fra queste, l’area cardiometabolica e la gestione del rischio cardiovascolare primario e secondario richiedono un approccio diagnostico complesso, che include valutazioni di primo (ad es., profilo lipidemico) e, a volte, di secondo livello (ad es., biomarcatori come lipoproteina A, studio ecodoppler dei tronchi arteriosi sovra- aortici, ecc.), come pure decisioni gestionali articolate, che includono l’utilizzo di differenti strumenti, quali il miglioramento dello stile di vita e della nutrizione, e la proposta di nutraceutici e/o farmaci specifici.
Lo Specialista può dunque, in questo contesto, avere un ruolo essenziale per definire meglio gli ambiti di utilizzo dei nutraceutici. La disponibilità di prodotti nutraceutici di qualità farmaceutica e con efficacia e sicurezza ben caratterizzati rappresenta un’opportunità che lo Specialista può cogliere per ampliare le opzioni per la gestione di specifiche problematiche in modo personalizzato e promuovere quella che si definisce come “Medicina di intervento”, ad esempio in persone a rischio cardiovascolare moderato.
Inoltre, appare interessante anche la possibilità di associare lostrumento nutraceutico alla terapia farmacologica (“add-on therapy”), secondo un concetto nuovo e in parte ancora da definire al meglio.
Lo Specialista può anche contribuire a definire l’utilizzo del tool nutraceutico per il contenimento degli effetti avversi di terapie farmacologiche complesse (ad es., in area oncologica) e di proporre la valutazione e l’uso di nutraceutici, con un razionale plausibile, in patologie in cui non esiste ancora una terapia efficace e documentata con farmaci.
Nello specifico ambito della gestione interprofessionale integrata del rischio cardiovascolare primario e delle alterazioni del profilo lipidico, il Medico Specialista, che incontra con minore frequenza le persone interessate da questo problema, deve implementare un valido dialogo bidirezionale con il Medico di Medicina Generale e il Farmacista, allo scopo di ottimizzare l’efficacia di azione
