La vitalità e la funzionalità dell’organismo dipendono dalla sua capacità di assimilare, utilizzare i nutrienti e di eliminare le sostanze di scarto. I processi essenziali per la vita, come la generazione dell’energia, la formazione e rigenerazione dei tessuti e la detossificazione si basano sulle funzioni coordinate dall’apparato digerente. Di conseguenza, una diminuita attività oppure un malfunzionamento dell’apparato digerente determinano un peggioramento dello stato di salute
La mucosa intestinale oltre ad essere attrezzata per la funzione primaria dell’intestino (digestione ed assorbimento) rappresenta una delle principali linee di difesa immunitaria dell’organismo, agendo da barriera ed essendo sede del tessuto linfoide associato all’intestino (GALT).
In aggiunta, la mucosa intestinale ospita una flora batterica residente che si instaura subito dopo la nascita e rimane stabile, con alcune modificazioni, per il resto della vita. Questa microflora, che rappresenta il microbiota intestinale, svolge un ruolo fondamentale nel mantenimento della salute dell’ospite, contribuendo alla funzionalità del sistema gastro-intestinale, svolgendo una funzione di barriera contro i patogeni e bilanciando i processi infiammatori in atto nella mucosa intestinale.
Gli integratori alimentari destinati all’apparato gastro-intestinale devono rispettare dei parametri di qualità ed efficacia che garantiscano e determinino il ristabilirsi ed il mantenimento delle condizioni fisiologiche, sostenendo la funzionalità dell’apparato digerente.
Epidemiologia delle malattie Gastroenterologiche in Italia
Le malattie gastroenterologiche hanno un impatto importante sulla salute della popolazione e sui costi del sistema sanitario, sono infatti tra le prime cause di ricovero ospedaliero.
Le malattie gastroenterologiche giustificano una quota rilevante di prestazioni assistenziali e di consumo di farmaci, implicando anche problemi di appropriatezza clinica ed organizzativa, ed impattano fortemente sul sistema sanitario nazionale a vari livelli (1).
Fattori di rischio che influiscono sull’apparato gastro-intestinale e sul microbiota
Fattori di rischio comuni modificabili:
- alimentazione scorretta
- mancanza di attività fisica
- consumo di tabacco
- abuso di alcol
- obesità
- abuso di farmaci
Fattori di rischio comuni non modificabili:
- sesso
- età
- ereditarietà
La prevenzione primaria
La prevenzione primaria consiste nell’evitare o ridurre l’insorgenza e lo sviluppo di una malattia o di un evento sfavorevole.
Nelle patologie dell’apparato digerente la prevenzione primaria è volta a:
- ridurre l’abitudine al fumo
- ridurre il consumo di alcol
- controllare il peso attraverso opportune modificazioni di stile di vita ed alimentazione
- eliminare/prevenire l’azione di agenti infettivi/oncogeni
- mantenere il microambiente intestinale in uno stato di equilibrio
L’integrazione alimentare: ingredienti chiave
Analizzando i dati di prevalenza in Italia di alcune patologie che coinvolgono l’apparato gastro- intestinale, risulta chiaro come la prevenzione primaria ed il trattamento degli stati iniziali della patologia siano la chiave per il trattamento e la prevenzione di alcune patologie quali la malattia diverticolare del colon, i disordini gastro-intestinali funzionali (FGID) e le epatopatie steatosiche non-alcol correlate.
Disordini gastro-intestinali funzionali (FGID) e Disbiosi intestinale
Con la denominazione disordini gastro-intestinali funzionali (FGID) si comprendono tutte quelle condizioni in cui le normali funzioni motorie e la sensibilità dell’innervazione dell’apparato digerente sono alterate, ma alla cui origine, ad oggi, ancora non si riesce ad evidenziare una causa organica. Una disbiosi a livello della flora intestinale può contribuire a ridurre la funzionalità intestinale.
Allo stesso modo, in patologie caratterizzate da forte infiammazione intestinale, come ad esempio
la malattia diverticolare, è stato descritto come la dieta e la flora batterica peri-diverticolare possano avere un ruolo nella patogenesi della malattia, alterando la microflora intestinale e predisponendo i pazienti allo sviluppo di malattia diverticolare complicata (e.g. episodi di micro perforazione, diverticolite acuta, sanguinamento).
La disbiosi intestinale è uno stato patologico che concorre e predispone, come suggerito da numerosi studi, allo sviluppo di numerose patologie e che contribuisce ad alterare la funzionalità dell’apparato digerente alterando lo stato di salute del paziente. Alcune delle condizioni che generano disbiosi sono: abitudini alimentari sbagliate, uso di farmaci (es. antibiotici, lassativi), infezioni intestinali, fumo, ecc…
Probiotici
In tutti i casi di disbiosi la supplementazione con integratori contenenti probiotici contribuisce a ristabilire l’equilibrio della microflora intestinale.
Negli ultimi anni i prodotti contenenti probiotici, presenti sul mercato, hanno registrato una notevole crescita. Per questi prodotti, indipendentemente che siano alimenti o integratori alimentari, devono essere rispettate alcune condizioni che ne accertino la qualità. In particolare, è necessario che la quantità di microrganismi vivi presenti nel prodotto sia sufficiente per esercitare la funzione dichiarata, che tale quantità sia mantenuta fino alla fine del periodo di validità del prodotto, che i microrganismi siano stati definiti sicuri per l’uso nell’uomo (siano di origine umana e non contengano plasmidi) e che siano in grado di attraversare il tratto gastro-intestinale, resistendo agli acidi ed alla bile, per colonizzare l’intestino ed espletare le proprietà funzionali richieste per ottenere l’effetto benefico suggerito. Infine, i prodotti devono essere privi di contaminanti (2).
La quantità di batteri necessaria per ottenere un effetto per la salute dell’ospite deve essere dimostrato dalla letteratura scientifica internazionale. Da un punto di vista generale, sulla base della letteratura disponibile, si può ritenere che la quantità sufficiente per ottenere una temporanea colonizzazione dell’intestino da parte di un ceppo di fermento lattico sia di almeno 109 cellule vive per ceppo e per giorno (3). Tale quantità di cellule deve essere presente nella quantità di assunzione giornaliera dell’alimento/integratore per almeno un ceppo fra quelli presenti nel prodotto. Dosi giornaliere o quantità per ceppo diverse possono essere accettate se comprovate da specifici studi che ne dimostrino il razionale (3).
Si sottolinea inoltre l’esigenza di garantire al consumatore al termine della shelf-life una quantità di cellule microbiche vive almeno pari ai valori dichiarati in etichetta salvo la tolleranza analitica del metodo utilizzato. Le indicazioni in etichetta devono riferirsi alla quantità minima garantita, nelle condizioni di conservazione indicate, alla fine della shelf-life (3).
Secondo le linee guida sui probiotici emanate dal Ministero della Salute (3) i batteri probiotici usati per la supplementazione della microflora (microbiota) intestinale dell’uomo devono essere sicuri per l’impiego nell’uomo; a tale proposito un utile riferimento sono i criteri emanati a cura della European Food Safety Authority (EFSA) circa lo status di “Qualified Presumption of Safety (QPS)” (4) dove viene elencata la lista di ceppi giudicati sicuri per l’uso nell’uomo (Appendice 1).
A tal proposito l’accertamento della posizione tassonomica costituisce un aspetto di grande importanza in quanto garantisce la sicurezza (basata sulla lunga storia d’uso sicuro legata alle specie batteriche) (3). I ceppi dei batteri presenti nei prodotti in commercio devono seguire l’accurata identificazione tassonomica internazionale (genere, specie, ceppo). Inoltre, per la denominazione delle specie, è richiesto l’impiego della nomenclatura tassonomica riconosciuta dalla International Union of Microbiological Societies (5).
Per il ceppo, è raccomandato il deposito dei ceppi in Collezioni Internazionali con lo status di IDA (collezioni internazionali di ceppi batterici). Sull’etichetta la nomenclatura tassonomica dovrebbe essere seguita dal numero di deposito nella ceppoteca internazionale (e.g. ATCC…., DSM…. ecc…).
Gli studi clinici condotti sui probiotici hanno dimostrato che gli effetti benefici sono ceppo-specifici e dose-dipendenti.
L’effetto benefico sulla salute dell’ospite deve essere dimostrato da studi di efficacia e sicurezza specifici del ceppo e non del genere o della specie. Inoltre la quantità di batteri necessaria per ottenere un effetto per la salute dell’ospite deve essere dimostrato dalla letteratura scientifica internazionale.
Esempio di ciò può essere quanto definito dalle linee guida dell’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) e l’European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) nelle line guida per il trattamento della gastroenterite acuta (6). Nel documento sono stati definiti l’evidenza ed il grado di raccomandazioni per tutti i trattamenti in caso di gastroenterite pediatrica (Appendice 2).
Per quanto riguarda i probiotici per il trattamento della gastroenterite in età pediatrica, solo il Lactobacillus rhamnosus GG ed il Saccharomyces boulardii hanno mostrato un effetto benefico con evidenza e grado di raccomandazione I,A (strong recommendation) (6).
Nel 2006, la Food and Agriculture Organization (FAO) in accordo con la World Health Organization (WHO) ha pubblicato le informazioni che devono essere presenti sull’etichetta di prodotti contenenti probiotici: la designazione del genere, la specie ed il ceppo dei batteri presenti; il numero minimo vitale per ogni ceppo fino alla fine del periodo di validità del prodotto; la dose suggerita di prodotto per garantire la dose effettiva di probiotici relativa al claim per la salute; le condizioni per la corretta conservazione del prodotto; i contatti del distributore per informazioni ai consumatori (7). Informazioni che sono state confermate anche dall’American Gastroenterological Association (AGA), nelle sue linee guida sui probiotici (8).
Principi attivi per trattare epatopatie steatosiche non-alcol correlate
Il trattamento correttivo di elezione per contrastare epatopatie steatosiche non-alcol correlate (NAFLD/NASH) e le comorbilità metaboliche associate, consiste nella modificazione dello stile di vita, con interventi sulle abitudini alimentari volti ad ottenere un calo ponderale del paziente. Lo stress ossidativo rappresenta, secondo numerosi studi, un meccanismo chiave nel produrre il danno epatico e la conseguente progressione di questo spettro di patologie (9).
Vitamina E
La vitamina E, come potente antiossidante, ha ricevuto parere positivo dell’EFSA sul claim “contribuisce a proteggere le cellule dallo stress ossidativo” e si è dimostrata essere efficace nel contrastare lo stress ossidativo associato a NASH e NAFLD. La Vitamina E, somministrata ad una dose di 800 IU/giorno migliora l’istologia del fegato in pazienti non diabetici affetti da NASH (9).
Come per le altre vitamine, per quanto riguarda gli integratori alimentari di Vitamina E, vanno privilegiati quelli a base di materie prime di qualità farmaceutica, secondo buone pratiche di fabbricazione. Quindi, la presenza di molecole la cui efficacia è stata dimostrata, la forma chimica meglio assorbibile, una dose appropriata, la forma di dosaggio più adatta, sono alcuni dei criteri che fanno la differenza tra un integratore alimentare sicuro ed efficace e un altro che non lo è.
Dalla qualità delle materie prime dipende in gran parte quella del prodotto finito. Un certificato di analisi fornito dal fornitore al produttore deve accompagnare ogni principio acquistato. Esso fornisce informazioni su identità, qualità, purezza e origine della materia prima. I produttori devono anche prestare attenzione alle forme chimiche dei nutrienti che scelgono. Alcune di queste forme possono essere più potenti, meglio assorbibili o ancora, avere una migliore biodisponibilità di altre. La vitamina E di fonte naturale, per esempio, ha una biodisponibilità di gran lunga maggiore della vitamina E sintetica.
La presenza in etichetta dei contatti del distributore per informazioni ai consumatori fa sì che sia possibile verificare informazioni riguardanti la qualità e la tipologia di materie prime utilizzate.
Per quanto riguarda la dose appropriata, per le vitamine esistono i LARN, Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti (10) (in inglese: RDA, Recommended Daily Allowance). Questi corrispondono, infatti, alla quantità di vitamine e di alcuni minerali che si deve consumare per evitare carenze e relative patologie. Tuttavia, la necessità di nutrienti essenziali può essere aumentata da situazioni specifiche, quali, ad esempio, parto prematuro, disturbi metabolici, infezioni, malattie croniche, uso di farmaci. In questo caso può essere utile tener presente i TOLERABLE UPPER INTAKE LEVELS FOR VITAMINS AND MINERALS redatti dall’EFSA (11) (in America i No Adverse Effect Level (NOAEL)), vale a dire la dose senza effetti avversi osservati che corrisponde a una dose sufficientemente sicura affinché non si osservi alcun effetto negativo in questo dosaggio assunto per lungo tempo. Questa dose è considerata come sicura da un’attenta analisi approfondita di tutti i dati scientifici disponibili in tutto il mondo su diversi anni.
Disordini gastro-intestinali funzionali (FGID) e Stipsi
La stipsi (o stitichezza) è uno dei disturbi gastro-intestinali funzionali fra i più diffusi, che si stima interessare più di 10 milioni di italiani; non rappresenta una patologia ma può essere correlata o concorrere ad aggravare patologie precedentemente descritte dell’apparato gastro-intestinale. Numerosi sono i principi attivi che compongono gli integratori alimentari destinati a risolvere o ridurre questo disturbo.
Fitoterapici ad azione lassativa
Tra questi meritano nota i fitoterapici (ad esempio gli integratori contenenti Antrachinonici quali
Aloe, Cascara (Frangula purshiana Cooper), Frangula (Frangula dodonei Ard.) e Senna (Cassia Angustifolia VAHL.) inseriti dal Ministero della Salute come sostanze naturali con funzione di regolarizzazione del transito intestinale (12). Uno dei parametri che concorre a determinare qualità ed efficacia delle preparazioni a base di erbe riguarda la dose del principio attivo. Queste preparazioni devono contenere la quantità necessaria di principi attivi che determina l’effetto desiderato che non corrisponde alla quantità di erbe presente nell’integratore alimentare. Solo gli estratti titolati e standardizzati forniscono in ciascuna unità consumata una quantità adeguata di principi attivi. Un processo di standardizzazione assicura una concentrazione di principi attivi identica da una produzione all’altra. Per garantirlo, viene utilizzata una serie di saggi e controlli particolarmente stringenti. In questi preparati, in etichetta deve essere presente la dicitura “estratto di… titolato” o “Estratto standardizzato”.
Lattulosio
Il lattulosio è uno zucchero indigeribile di origine sintetica formato dal legame tra una molecola di D-fruttosio ed una di D-galattosio. Questo zucchero è tradizionalmente impiegato per risolvere i problemi di stipsi ed ha ottenuto parere positivo dall’EFSA in quanto “contribuisce ad accelerare il transito intestinale”. L’effetto benefico si ottiene somministrando una singola dose di 10 g di lattulosio al giorno.
Anche per i prodotti destinati al trattamento della stipsi, valgono i parametri di qualità già descritti per la fonte delle materie prime e la qualità dei processi produttivi che ogni produttore deve garantire.
Bibliografia
1. Libro Bianco della Gastroenterologia italiana. 2011.
2. Kolacek S et al. Commercial Probiotic Products: A Call for Improved Quality Control. A Position Paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. JPGN 2017;65: 117–124.
3. Linee guida su probiotici e prebiotici. Revisione maggio 2013. Ministero della Salute, Dipartimento Sanità pubblica veterinaria, sicurezza alimentare e organi collegiali per la tutela della salute, Direzione Generale igiene e sicurezza degli alimenti e della nutrizione, ufficio IV EX DGSAN.
4. Introduction of a Qualified Presumption of Safety (QPS) approach for assessment of selected microorganisms referred to EFSA. Opinion of the Scientific Committee (Question No EFSA-Q-2005-293). The EFSA Journal. 2007; 587, 1-16.
5. International Code of Nomenclature of Bacteria. Bacteriological Code, 1990 Revision. Washington (DC): ASM Press; 1992; ISBN-10: 1-55581-039-X.
6. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric. Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN 2014;59: 132–152.
7. FAO/WHO. Food and Agriculture Organization – World Health Organization. Report of a Joint FAO/WHO Working Group on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. 2002.
8. AGA. Probiotics, what they are and what they can do.
9. Chalasani et al. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017.
10. LARN, IV REVISIONE, Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana, IV Revisione. SINU (Società Italiana di Nutrizione Umana).
11. Tolerable Upper Intake Levels For Vitamins and Minerals. Scientific Committee on Food Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. EFSA; 2006.
12. MINISTERO DELLA SALUTE, DECRETO 9 luglio 2012, Disciplina dell’impiego negli integratori alimentari di sostanze e preparati vegetali (G.U. 21-7-2012 serie generale n. 169), LINEE GUIDA MINISTERIALI DI RIFERIMENTO PER GLI EFFETTI FISIOLOGICI applicabili in attesa della definizione dei claims sui “botanicals” a livello comunitario. ALLEGATO 1, aggiornato con Decreto 27 marzo 2014.
