L’accresciuto consenso nei confronti della Medicina Tradizionale a base di erbe (THM) nel mondo industrializzato è coincisa con l’entrata in vigore nell’Unione Europea della procedura semplificata per la registrazione dei medicinali vegetali tradizionali, disciplinata dalla Direttiva 2001/83/CE (e successive modifiche), pienamente effettiva a far data dal 30 aprile 2011, dopo un periodo di transizione di 7 anni.
Il presente documento analizza le sfide regolatorie che si pongono a livello UE, derivanti dall’esistente quadro normativo UE – in relazione a prodotti borderline, integratori alimentari, alimenti funzionali e cosmetici –, e dal posizionamento di tale quadro in relazione all’attuale tendenza a livello mondiale di regolamentare la THM, dal momento che alcune formulazioni multicomponenti a base di piante, presenti sul mercato mondiale, contengono non soltanto minerali ma anche derivati di origine animale ed altre miscele complesse.
A questo proposito, il presente documento analizza le principali politiche dell’OMS alla luce di un maggiore sforzo verso l’accettazione globale della medicina tradizionale.
Anche l’attribuzione del premio Nobel del 2015 per la Medicina alla Dr.ssa Youyou Tu per le sue scoperte sull’artemisinina (qinghaosu), quale nuova terapia per la cura della malaria, potrebbe essere letta in questo contesto.
Infine, vale la pena evidenziare anche il ruolo rilevante del Comitato sui prodotti medicinali vegetali (Herbal Medicinal Products Committee – HMPC) istituito presso l’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA). Se è vero che la sicurezza di gran parte dei prodotti medicinali vegetali tradizionali (THMP) è stata stabilita dopo secoli di sperimentazioni ed errori, le Monografie Comunitarie sulle Erbe (sulla scia delle Monografie OMS su Piante Medicinali Selezionate) hanno gettato luce sul razionale su cui si basa il loro uso tradizionale o assodato, come prova della loro sicurezza, efficacia e qualità.
I-Introduzione
Attualmente, i medicinali vegetali tradizionali (THM) sono regolamentati nell’UE dalla Direttiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 6 novembre 2001, Codice comunitario inerente ai prodotti medicinali per uso umano, come modificata dalla Direttiva 2004/24/CE1 che definisce una procedura di registrazione semplificata per le sostanze vegetali, preparazioni vegetali, prodotti vegetali tradizionali e loro combinazioni (prodotti medicinali vegetali tradizionali – THMP) intesi per uso orale, esterno e/o preparazioni per inalazione, nella misura in cui soddisfino alcune condizioni (comprovato utilizzo medicinale per un periodo di almeno 30 anni, di cui almeno 15 all’interno della Comunità con uso tradizionale o ben consolidato2).
Per i farmaci vegetali che non forniscono tali prove di uso prolungato3 occorre seguire una procedura standard di approvazione presentando un dossier per l’autorizzazione all’immissione in commercio, conformemente al Documento Tecnico Comune (Common Technical Document) per la Registrazione di prodotti farmaceutici per uso umano4.
La Direttiva 2001/83/CE non include di proposito e non regolamenta tutti i medicinali a base di piante, ma lascia ampia discrezionalità ai singoli stati membri, ammettendo l’uso di piante medicinali in formulazioni non di carattere medicinale.
Resta inoltre aperta la questione circa la necessità che i THMP5 siano sottoposti a vendita dietro prescrizione medica, considerando che sia per contenuti (includono sia elementi del regno animale che minerale, abitualmente considerati materia medica) che per destinazione d’uso sono vincolati a prescrizione medica ad esempio in paesi terzi.
Sarebbe auspicabile che i THMP anche in Europa fossero vincolati a prescrizione medica, adottando una legislazione specifica, al pari di quanto avviene in altri paesi6.
L’adozione della direttiva THMP fu vista con favore inizialmente dai più importanti esportatori di questi prodotti verso l’Unione Europea, inclusi India e Cina, che avevano capito che la produzione e la distribuzione dei loro prodotti in EU sarebbe stata facilmente realizzabile ed a costi accettabili7, nella misura in cui fossero stati in grado di fornire prove sull’utilizzo da lungo tempo all’interno della Comunità per la maggior parte delle sostanze vegetali attive elencate nelle loro farmacopee nazionali.
Questo aspetto è anche ampiamente correlato alla nuova tendenza di proteggere la conoscenza tradizionale (Traditional Knowledge, TK) a livello mondiale come riportato nella Convenzione sulla Biodiversità (Convention on Biological Diversity, CBD), considerando che una parte significativa delle conoscenze sulle proprietà medicinali delle piante proviene da paesi in via di sviluppo e da società di transizione con una crescente attenzione alla medicina tradizionale, sia ai fini di valorizzare il loro patrimonio naturale8 che ai fini di prevenire i rischi di appropriazione indebita.
La recente adozione nell’Unione Europea del regolamento (UE) 511/2014 per la giusta ed equa condivisione dei benefici, conformemente al Protocollo di Nagoya (approvato per conto dell’Unione con la decisione del Consiglio 2014/283/UE), ha evidenziato l’allineamento dell’Unione Europea agli obiettivi della CBD9 (Convenzione sulla Biodiversità).
Infine, l’inclusione delle sostanze vegetali in prodotti borderline (es. Novel foods e integratori alimentari) in risposta al crescente interesse dei consumatori per le preparazioni a base di erbe10 e la delimitazione del doppio uso delle stesse piante in farmaci e altre categorie di prodotti, sono stati oggetto di discussione con gli Stati Membri fino alla definizione di un’interpretazione uniforme a livello comunitario, attraverso alcune sentenze della Corte di Giustizia Europea (CGE)11.
La CGE ha fissato criteri legali per la classificazione dei prodotti a base di erbe destinati ad essere immessi sul mercato, ad esempio, come integratori alimentari, ai sensi di quanto disposto dalla Direttiva 2002/46/CE12.
II-Gestione del rischio e quadro normativo
- Contesto – Crisi dell’Aristolochia
Un caso esemplare nell’ambito dei THMP, con implicazioni di grande portata nella valutazione scientifica della sicurezza, è stata la crisi dell’Aristolochia avvenuta in Belgio nel 1991, accadimento che ha rappresentato una vera e propria pietra miliare per la regolamentazione dei prodotti a base di erbe in Europa13 ed ha portato a cambiamenti nella gestione e nel controllo di tali prodotti.
Oggigiorno, il quadro normativo Belga sui prodotti a base di erbe, è uno dei più efficienti e completi dell’Unione Europea, nonché un valido riferimento per la regolamentazione del doppio uso delle sostanze e preparazioni vegetali (lista BELFRIT).
La specie Aristolochia, lungamente utilizzata nella THM orientale per il trattamento di infezioni, artriti e tumori, contiene acido aristolochico, un agente genotossico associato a nefropatia interstiziale. L’uso dell’Aristolochia in prodotti da banco è attualmente vietato nella maggior parte dei paesi. Dal 1993 il suo uso è stato vietato anche negli animali destinati alla produzione di alimenti in Europa (Tabella 2, Allegato al regolamento (CE) 37/2010)14.
Le evidenze indicano che allora l’Aristolochia abbia contaminato altre piante o sia stata erroneamente utilizzata al posto di altre piante, in particolare, della Stephania tetrandra (come nel caso del Belgio), ma anche della Clematis armadii (negli eventi del 1999)15.
E’ noto che l’acido aristolochico sia l’agente causante la nefropatia da acido aristolochico (AAN), che include anche la nefropatia da erba cinese (CHN) e la nefropatia endemica dei Balcani (BEN) – patologie che causano una insufficienza renale permanente16. Le specie coinvolte nei casi di AAN, Aristolochia fangchi, A. manshuriensis e A. debilis (note rispettivamente come Guan Mu Tong, Mu Tong e Fan jii) sono state vietate e ritirate dalla Farmacopea Cinese nel 2003-2005.
Dopo la crisi belga, l’Aristolochia è stata oggetto di allerte e ritiri dal mercato anche nel Regno Unito (1999)17, negli Stati Uniti (2000, 2008)18 e in Cina (2010)16, per citarne alcuni.
Tutti questi casi mostrano quanto sia urgente armonizzare le procedure al fine di assicurare un’identificazione esatta delle piante a prescindere dal loro utilizzo finale19, mediante un sistema coordinato che preveda ad esempio una condivisione delle informazioni tra dogane e servizi brevettuali per far fronte alle incongruenze, agli errori, alle informazioni errate o ai dati incompleti che hanno interessato in passato il commercio dei THMP20. Un altro esempio tratto dalla letteratura scientifica riguarda il caso di un paziente colpito da epatite chimicamente indotta da Lycopodium serratum (Jinbuhuan)21, ora classificato come Huperzia serrata Thunb22.
- La sicurezza dei principi attivi delle piante – il “Criterio del dosaggio”
Ovviamente alcune piante sono anche tossiche o velenose per natura o possono dar luogo ad effetti tossici. La maggior parte delle agenzie regolatorie dispongono di liste aggiornate di piante23 contenenti sostanze il cui uso può suscitare preoccupazioni.
Il ruolo primario svolto negli anni ‘90 dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) nella classificazione delle sostanze vegetali (attraverso le relative monografie24) è stato portato avanti a livello europeo con la creazione dell’EMA (Agenzia Europea per i Medicinali) e dell’EFSA (Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare), attraverso i loro comitati scientifici, con particolare riferimento al Comitato dei medicinali a base di erbe (HMPC) dell’EMA25.
Conformemente all’interpretazione della Corte di Giustizia26 e, più in particolare, alle sentenze Hetch-pharma, Garlic and Commission vs Spagna27, se un medicinale a base di erbe è considerato sicuro, la stessa pianta può essere inclusa senza rischi in un integratore alimentare a base di piante, soltanto a dosi più basse28. Si tratta di una interpretazione di fatto contraria alla normativa esistente in alcuni Stati Membri, alla luce dell’applicazione restrittiva del “principio generale di innocuità”. Questi Stati Membri, di conseguenza, hanno applicato l’obbligo legale di registrazione come prodotto medicinale per alcune preparazioni vegetali contenenti sostanze attive, a prescindere dal loro effetto farmacologico o terapeutico29, così come dalla loro effettiva concentrazione.
Questa posizione si ritrova anche nella sentenza del 5 Marzo 2009, Commission vs Spain, basata sul presupposto che le piante medicinali non dovrebbero essere considerate come prodotti medicinali senza prima verificare se esse dimostrano una effettiva capacità di modificare le funzioni fisiologiche. Su questa base, il criterio oggettivo è la comprovata efficacia del principio attivo e relativa dose efficace, e non una classificazione a priori come “sostanza medicinale” della pianta30.
Questa posizione della Corte di Giustizia Europea (CGE) ha chiarito in modo significativo il problema chiave di origine: l’interpretazione delle direttive base, prendendo come chiave di lettura la definizione di prodotto medicinale “per funzione31 ” in confronto alla definizione, per esempio di integratore alimentare, in termini di modifica dell’attività fisiologica a gradi diversi di portata 32.
Conseguenza logica di questa posizione è che, in base alla soglia al di sotto della quale una sostanza vegetale ha un’attività farmacologica, si dovrebbe determinare se la sostanza stessa sia un alimento o un nutriente. Questo concetto è anche alla base del modello dell’omeostasi del Consiglio D’Europa33.
La Corte di Giustizia europea ha anche stabilito (Hetch-Pharma) che gli integratori alimentari non possono essere considerati come prodotti medicinali a prescindere dal fatto che contengano o meno sostanze attive farmaceutiche, laddove non ristabiliscono, correggono o modificano, funzioni fisiologiche nell’essere umano34.
La Direttiva 2002/46/CE sugli integratori alimentari contiene inoltre disposizioni per l’etichettatura e l’aggiunta di vitamine e minerali. Questo schema permette l’aggiunta di vitamine e minerali alle preparazioni a base di erbe, a patto che siano “ausiliari”, ma non prende in considerazione espressamente l’aggiunta di altri prodotti come il miele, la propoli, l’olio di pesce, gli amminoacidi, i microrganismi ed altre sostanze che si trovano spesso negli alimenti composti.
- Prodotti Borderline
Riguardo l’uso estensivo di piante nei prodotti borderline (ovvero alimenti funzionali, alimenti per gruppi specifici, nutraceutici, etc.), che sono per lo più a metà strada tra i prodotti alimentari e i prodotti medicinali in termini di funzione35, per stabilirne l’attività fisiologica si applicano principalmente criteri generali. Ciò malgrado, l’utilizzo di piante e preparazioni vegetali, specificatamente regolamentate o meno, potrebbe condurre ad un conflitto fra le legislazioni pertinenti.
Una di queste aree comprende gli alimenti arricchiti per specifici scopi nutrizionali, attualmente disciplinati dal regolamento (CE) 1925/2006, che consente anche l’inclusione di “altre sostanze”, diverse da vitamine e minerali con possibili effetti nutrizionali o fisiologici; per definizione include anche i botanicals36. Tale regolamento vieta l’utilizzo di prodotti ottenuti da piante del genere Ephedra (in ragione dell’attivo “efedrina”, utilizzato in trattamenti dimagranti prima del veto) e yohimbe [Pausinystalia yohimbe (K. Schum) Pierre ex Beille].
Per quanto concerne i prodotti immessi sul mercato ai sensi del Reg. (CE) 1924/200637, alcuni alimenti nel campo di applicazione di tale regolamento sono piante o contengono botanicals. Secondo l’art. 16.3 (a) di tale provvedimento, l’EFSA dovrebbe fornire un’opinione scientifica per garantire che l’indicazione sulla salute proposta sia basata su “dati scientifici”. L’EFSA ha implementato questa diposizione in senso rigoroso, ritenendo che le domande di indicazioni sulla salute dovrebbero anche comprendere i risultati di test clinici sull’uomo, senza tener conto del fatto che la pianta sulla quale viene rivendicato il claim, potrebbe essere autorizzata conformemente alla procedura di registrazione semplificata per i THMP, esclusivamente sulla base delle prove derivanti dalla letteratura scientifica senza la necessità di eseguire ulteriori trials clinici38.
I prodotti formulati per scopi nutrizionali specifici sono attualmente disciplinati dal Reg. (UE) 609/2013 che dal 20 luglio 2016 ha abrogato la Direttiva 2009/39/CE. Il regolamento ha introdotto condizioni più restrittive riducendo il numero di categorie alimentari da esso disciplinate: alimenti destinati ai lattanti e ai bambini nella prima infanzia, alimenti per fini medicinali speciali e sostituti dell’intera razione alimentare giornaliera per il controllo del peso39. La maggior parte di questi prodotti è sul mercato con formulazioni a base di più piante o multi-componenti contenenti due o più specie di piante.
In un numero significativo di casi, le preparazioni a base di piante sono state valutate ed approvate anche come Novel foods ai sensi del Reg. (CE) 258/97 sui nuovi prodotti e nuovi ingredienti alimentari (dal 1° gennaio 2018 sarà sostituito dal Reg. (UE) 2015/2238). Può capitare tuttavia che tra specie di piante classificate come novel food e preparazioni ottenute dalle stesse ci siano sostanze attive che sono soggette a disposizioni vincolanti da parte delle autorità nazionali, addette alla loro registrazione o autorizzazione, perché inserite tra le Monografie del HMPC, oppure perché sono elencate nel Compendium EFSA delle piante segnalate come contenenti sostanze tossiche, sostanze che danno assuefazione, psicotrope o altre sostanze che potrebbero destare preoccupazione.
Due esempi sono l’olio di Oenothera biennis che ha una monografia EMA specifica, e la Momordica charantia che EFSA ha incluso nella lista delle sostanze vegetali da utilizzare con prudenza. Secondo quanto riportato nel catalogo Novel Food, l’olio di Oenothera biennis e i frutti di M. charantia non ricadono nell’ambito di applicazione del Reg. (CE) 258/97 in quanto ne è stato dimostrato un consumo significativo nell’Unione europea come alimenti prima del 15 maggio 1997 (http://ec.europa.eu/food/safety/novel_food/catalogue/search/public/index.cfm). Le sicurezza della Momordica è attualmente sotto revisione per l’impiego negli Integratori alimentari 40.
- Una nuova soluzione: liste positive armonizzate delle piante che possono essere utilizzate negli integratori alimentari e in altri prodotti Borderline (BELFRIT)
La successiva applicazione dei criteri stabiliti dalla Corte Europea per la determinazione del dosaggio efficace come uno degli elementi chiave per caratterizzare la sicurezza d’uso di una pianta inserita in un integratore alimentare, ha dato origine ad un nuovo status giuridico che potrebbe riportare sotto il controllo nazionale le competenze condivise definite con il Trattato di Lisbona: le liste nazionali armonizzate delle piante autorizzate che definiscono le soglie degli attivi negli integratori alimentari.
Lo sviluppo di tali liste è basato su una posizione comune concordata e permette una consultazione aperta delle parti interessate, al fine di garantire che qualsiasi sostanza vegetale venga autorizzata e che i suoi principi attivi siano identificati e caratterizzati e che sia stabilito un livello massimo di impiego in un alimento con un certo margine di sicurezza.
Il Consiglio d’Europa ha adottato questo criterio, dapprima sviluppato nella lista belga del 1997, nel suo documento del 2008.
La struttura della lista positiva belga, stabilita dall’Arreté Royale del 29 Agosto 199741, soddisfa il criterio della concentrazione efficace ed è stata adottata da diversi paesi Europei (Belgio, Francia, Italia, Germania e Regno Unito) in modo individuale o congiunto (BELFRIT- Belgio, Italia, Francia), sulla base della certezza del diritto degli operatori commerciali.
- Altri prodotti Borderline – Prodotti per la cura personale e cosmetici
Molte piante a duplice uso possono essere utilizzate nei cosmetici conformemente ai termini definiti dal Reg. (CE) 1223/200942.
Il regolamento in questione ammette l’utilizzo di tutte le specie vegetali e loro derivati, purché non tra quelli esplicitamente vietati (92 specie vegetali e sostanze in esse contenute) tra cui Aconitum napellus L., Adonis vernalis L., Ammi maius L., Atropa belladonna L., Claviceps purpurea (Fr.) Tul., Conium maculatum L., Anamirta cocculus L., Colchicum autumnale L., Hyoscyamus niger L., Ipeca Uragoga ipécacuanha Bail, Lobelia inflata L., Physostigma venenosum Balf, Pilocarpus iaborandj Holmes, Prunus laurocerasus L. (acqua distillata di lauroceraso), Juniperus sabina L. (foglie, oli essenziali e preparati), Aristolochia spp. e suoi preparati, Laurus nobilis olio di semi, Veratrum Spp. Sono ammesse specie di comune impiego anche in alimenti, spezie ed integratori alimentari come Aloe vera L., Acorus calamus L., Artemisia absinthium L., Emblica officinalis Gaertn., Camellia sinensis (L.) Kuntze, Olea europaea L., Avena sativa L., Allium cepa L., Curcuma longa L., Matricaria chamomilla L., Lavandula spp., Albero di Neem (Azadiratcha indica) ed hennè (Lawsonia inermis).
Molte di queste piante e loro oli essenziali, estratti e derivati hanno lo status GRAS (Generally recognised as safe) nell’ambito della regolamentazione USA sulle sostanze alimentari e questo avvalora un sufficiente margine di sicurezza per il loro uso in prodotti topici come i cosmetici.
Da notare che il Comitato sugli Herbal traditional dell’EMA ha adottato specifiche Monografie su molte piante di comune utilizzo nei cosmetici e nei prodotti per la cura della persona, come Artemisia absinthium L. e A. annua Pall., Aloe vera L., Allium cepa L., Avena sativa L., Lavandula spp., Olea europaea L., Vitis vinifera L., Curcuma longa L., Camellia sinensis (L.) Kuntze o Matricaria chamomilla L..
Nel caso di utilizzo di queste piante in prodotti che potrebbero contemporaneamente essere considerati cosmetici o farmaci, vale quanto previsto dall’art. 1 del Reg. (CE) 1223/2009, e si devono rispettare le disposizioni degli artt. 1 e 2 della Direttiva 2001/83/CE sulla definizione di prodotti medicinali e dell’art. 2 sulla definizione delle sostanze e preparazioni a base di erbe.
Da ricordare infine che l’uso di alcune di queste stesse piante come Acorus calamus L. e Artemisia absinthium L., per esempio, è anche disciplinato nell’ambito di altre categorie produttive, come dal regolamento (CE) 1334/2008 sugli aromi e dal Reg. (CE) 110/2008 sulle bevande alcoliche.
III-Attuali politiche dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sulla Medicina Tradizionale
Il ruolo centrale svolto dall’OMS per il riconoscimento, a livello mondiale, della Medicina Tradizionale a base di erbe (THM) si è tradotto, a partire dal 1978, in una serie di iniziative volte a migliorare la conoscenza dei farmaci vegetali tradizionali. In quell’anno, l’OMS tenne una conferenza ad Alma Ata (Kazakistan), incentrata sull’analisi di sistemi di medicina complementari, alternativi e tradizionali43, sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo, nell’ambito della strategia OMS per la Medicina Tradizionale44.
Questa iniziativa è anche coincisa con l’attuale tendenza al riconoscimento globale45 della Medicina tradizionale (TM) intesa come utilizzo di “antiche” risorse terapeutiche, ossia piante medicinali, minerali e derivati di origine animale (zooterapici):
“La Medicina Tradizionale rappresenta la conoscenza, la competenza e la pratica dell’assistenza sanitaria olistica, riconosciuta ed accettata per il suo ruolo nel mantenimento della salute ed il trattamento delle malattie. Essa è basata su conoscenze indigene, credenze ed esperienze trasmesse di generazione in generazione”46.
La linea guida generale dell’OMS per le metodologie sulla ricerca e la valutazione della Medicina Tradizionale (General Guideline for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine) definisce anche i concetti di Medicina Complementare (CM) e Alternativa (AM) come segue47:
“In alcuni paesi, i termini “medicina complementare” o “medicina alternativa” sono usati in modo intercambiabile con medicina tradizionale. Si riferiscono ad un’ampia gamma di pratiche sanitarie che non fanno parte della tradizione di quel paese e non sono integrate nel principale sistema di assistenza sanitaria.”
La MTH (medicina tradizionale a base di erbe) può essere classificata in quattro sistemi base48: la medicina tradizionale cinese, il sistema ayurvedico, la fitoterapia occidentale con il patrimonio culturale greco-romano (sviluppatosi originariamente in Europa, poi diffuso nel nord e sud America), e la medicina tradizionale araba e islamica (TAIM)49. In questo contesto soltanto la Medicina Tradizionale Cinese e Ayurvedica contano più di 14.000 sostanze attive50. La caratteristica dominante di tutti questi sistemi è che le risorse vegetali sono largamente impiegate nell’assistenza sanitaria sebbene la maggior parte dei principi attivi in esse contenuti, non essendo scientificamente convalidati, trovano solo una spazio marginale sia nella Farmacopea Europea che in quelle dei singoli Stati Membri UE46.
Come riconosciuto dall’OMS (2013), i paesi orientali hanno una lunga tradizione di medicina a base di erbe, integrata nel sistema sanitario e coperta dal sistema sanitario nazionale.
Nonostante quanto citato nel report dell’OMS, la Svizzera è stato il primo paese in Europa ad integrare la medicina tradizionale nel sistema di copertura assicurativa nazionale (KLV) che comprende quanto segue: medicina antroposofica, omeopatia, terapia neurale, medicina a base di erbe e medicina tradizionale cinese purché prescritta da un medico abilitato. Una riforma costituzionale dopo il referendum del 2009, ha convalidato questa pratica. In ogni caso, l’OMS stima che più di 100 milioni di europei ricevano trattamenti da uno dei vari tipi di THM (Medicina Tradizionale a base di erbe)51.
Nel mondo, circa un quinto della popolazione fa regolarmente ricorso alla medicina tradizionale ed una percentuale simile sceglie questo tipo di trattamento quando libera di scegliere (Giappone, Corea ed altre economie avanzate). La medicina tradizionale è molto diffusa in Africa, Asia, Australia e Nord America. Secondo l’OMS la medicina tradizionale a base di erbe può essere classificata in quattro categorie sulla base dell’origine della pianta, della sua evoluzione ed utilizzo Il premio Nobel per la Medicina al Dr. Youyou Tu, premiata per l’identificazione e isolamento dall’Artemisia annua del principio attivo “artemisinina” che fa parte di formulazioni ancestrali della medicina tradizionale cinese, ha rafforzato il riconoscimento del ruolo della Conoscenza Tradizionale e della Medicina Tradizionale a base di erbe (THM)52. Nei paesi occidentali, questa tendenza ha portato nuovi sviluppi nella medicina personalizzata sulla base della percezione dell’allostasi e della capacità di recupero53.
Infine, le Monografie sulle piante dell’OMS rappresentano un’iniziativa internazionale tesa ad armonizzare la valutazione dei rischi delle sostanze vegetali di frequente utilizzo24 con linee guida e norme di orientamento che ne facilitano l’armonizzazione.
- Casi speciali – Principali conflitti con l’esistente quadro normativo UE
Per quanto riguarda la situazione nel sistema di riferimento, Fan et al. sottolineano che le tradizioni della medicina alternativa a base di piante (es. antroposofica, ayurvedica, cinese, coreana, Kampo, mongola, tailandese, tibetana Unani e vietnamita) sono basate su una visione olistica dove alla base del trattamento vi è un approccio personalizzato54. Per loro stessa natura, questi sistemi non soddisfano i requisiti della procedura di registrazione semplificata ai sensi della Direttiva 2001/83/CE, in quanto la procedura non è considerata appropriata per queste pratiche mediche.
L’Unione Europea non prevede di allargare il campo di applicazione della procedura di registrazione semplificata ai prodotti a base di erbe della medicina tradizionale, nell’ottica di includere i trattamenti tradizionali in toto.
Con la procedura di registrazione si è documentata la sicurezza dell’uso tradizionale di un numero ancora troppo esiguo di sostanze o preparazioni a base di erbe della tradizione erboristica, e non si prevede alcuna revisione della legislazione volta ad adattare una procedura specifica a questo tipo di preparazioni55.
Infine, in tutto il mondo, le formulazioni a base di erbe comprendono non soltanto sostanze vegetali tradizionali e prodotti “ausiliari” come vitamine e minerali, ma anche derivati di origine animale (zooterapici) ed altri materiali compositi dal regno animale o minerale o combinazioni di questi, come ad esempio, pietre semi-preziose, perle, madreperla ed essudati. Esempi di questa categoria sono i cosiddetti shilajit e [Ophio-]Cordyceps sinensis. Il Cordyceps, nonostante sia una miscela costituita dal fungo stesso e dalla cuticola e dai resti di una specie parassitaria (la forma larvale della falena fantasma Thitarodes che cresce nel suolo) è catalogato come sostanza vegetale56. L’estratto e la miscela in polvere contenente parti di entrambi è un alimento con un consumo significativo nell’UE da prima del 15 maggio 1997.
Shilajit (humus) è un essudato del suolo (asphaltum) ricco di materiale vegetale, triterpeni e acidi benzoici57.
Alcuni di questi prodotti (in combinazione con erbe in certe preparazioni) superano lo scopo della direttiva, come i derivati di origine animale (zooterapici). Altre sostanze non sono incluse perché la Farmacopea Europea, o altre norme di soft law, non forniscono disposizioni esplicite per quanto concerne le procedure di raccolta (es. calcinazione di materie prime per certi minerali) o perché la loro azione non è accessoria a quella delle sostanze attive delle piante.
Riferimenti bibliografici
1. Direttiva 2004/24/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 31 marzo 2004 che modifica, per quanto riguarda i medicinali vegetali tradizionali, la direttiva 2001/83/CE recante un codice comunitario relativo ai medicinali per uso umano. Gazzetta ufficiale dell’Unione europea L 136/85, 30.4.2004
2. Secondo quanto disposto dall’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA): “Well-established use: demonstrated with sufficient safety and efficacy data. Traditional use: accepted on the basis of sufficient safety data and plausible efficacy”.
3. The Rules governing Medicinal Products in the European Community. VOLUME 2A. Procedures for marketing authorisation. Chapter 1 – Marketing Authorisation. ENTR/F2/BL D(2002) Novembre 2005
4. Comunicazione della Commissione al Consiglio e al Parlamento europeo relativa al report sull’esperienza acquisita come risultato dell’applicazione delle disposizioni del Capitolo 2< della Direttiva 2001/83/CE, come modificata dalla Direttiva 2004/24/CE, su specifiche disposizioni applicabili ai prodotti medicinali vegetali tradizionali, COM(2008) 584 finale
5. Raynor, D.K., Dickinson, R., Knapp, P., Long, A.F., Nicolson, D.J. Buyer beware? Does the information provided with herbal products available over the counter enable safe use? BMC Med 2011; 9: 94. doi: 10.1186/1741-7015-9-94.
6. L’Unione europea manca di una agenzia regolatoria con incarichi simili a quelli del Centro Nazionale per la Medicina Complementare e Alternativa degli Stati Uniti (NCCAM – è parte dell’Istituto nazionale USA della Salute, Dipartimento della Salute e dei Servizi umani. Secondo l’NCCAM “la medicina complementare è usata in associazione alle terapie convenzionali, mentre la medicina alternativa è usata al posto di quella convenzionale. La medicina integrativa combina i trattamenti convenzionali e alternativi per i quali esiste una certa evidenza di sicurezza ed efficacia.” Iniziative legali in corso nel Regno Unito mirano a coprire il vuoto normativo in tale ambito (http://anhinternational.org/2014/05/07/uk-herbal-medicines-working-group-dispensing-for-tradition/)
7. Fan, T.P., Deal, G., Koo, H.L., Rees, D., et al. Future development of global regulations of Chinese herbal products. J Ethnopharmacol 2012; 140(3): 568-586
8. Sinjela, M., Ramcharma, R. “Protecting Traditional Knowledge and medicines of Indigenous Peoples through Intellectual Property Rights: Issues, Challenges and Strategies”. International Journal on Minority and Group Rights. 12/2005, pp. 1-24
9. Regolamento (UE) N. 511/2014 del Parlamento europeo e del Consiglio del 16 aprile 2014 sulle misure di conformità per gli utilizzatori risultanti dal protocollo di Nagoya relativo all’accesso alle risorse genetiche e alla
giusta ed equa ripartizione dei benefici derivanti dalla loro utilizzazione nell’Unione. Gazzetta ufficiale dell’Unione europea L 150/59, 20.5.2014
10. I prodotti “borderline” comprendono nutraceutici, novel foods e integratori alimentari che includono THMP (http://www.mhra.gov.uk/Howweregulate/Medicines/Doesmyproductneedalicence/Borderlineproducts/index.htm)
11. Sentenza della Corte di Giustizia Europea 15 novembre 2007, Caso C-319/05, Commissione vs Repubblica Federale Tedesca; sentenza CGE 5 marzo 2009, Caso C-88/07 Commissione vs Spagna; sentenza CGE 15 gennaio 2009, Caso C-140/07, Hecht-Pharma GmbH vs Staatliches Gewerbeaufsichtsamt Lunelburg
12. Direttiva 2002/46/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 10 giugno 2002 per il ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative agli integratori alimentari. Gazzetta ufficiale dell’Unione europea L 183/51, 12.7.2002
13. Blackwell, R. Adverse events involving certain Chinese herbal medicines and the response of the profession. J Chinese Med, 50/1996, pp. 12-22. “Le specie coinvolte nella crisi del 1991 sono state Aristolochia fangchi e A. mandshurensis. Il caso riguarda giovani donne belghe che stavano assumendo preparazione dimagranti a base di erbe cinesi erroneamente contaminate con Aristolochia e che hanno sviluppato insufficienza renale progressiva causata da acido aristolochico, un derivato del nitrofenantrene”.
14. Regolamento (UE) n. 37/2010 della Commissione del 22 dicembre 2009 concernente le sostanze farmacologicamente attive e la loro classificazione per quanto riguarda i limiti massimi di residui negli alimenti di origine animale (Gazzetta ufficiale dell’Unione europea L 15/1 del 20.1.2010)
15. Cronin, A.J., Maidment, G., Cook, T., Kite, G.C., Simmonds, M.S., Pusey, C.D., Lord, G.M. Aristolochic acid as a causative factor in a case of Chinese herbal nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(3): 524-525. Le ragioni per l’uso errato dell’Aristolochia spp. sembrerebbero legate al fatto che il nome cinese della Stephania tetranda, “Han Fang ji”, ha una fonetica simile al nome dell’Aristolochia fangchi, “Guang fang ji”.
16. Shaohua, Z., Ananda, S., Ruxia, Y., Liang, R., Xiaorui, C., Liang, L. Fatal renal failure due to the Chinese herb “GuanMu Tong” (Aristolochia manshuriensis): autopsy findings and review of literature. Forensic Sci Int 2010; 199(1-3): e5-7. doi: 10.1016/j.forsciint.2010.02.003
17. Lord, G.M., Cook, T., Arlt, V.M., Schmeiser, H.H., Williams, G., Pusey, C.D. Urothelial malignant disease and Chinese herbal nephropathy. Lancet. 2001; 358(9292): 1515-1516
18. U.S. Department of Health and Human Services – National Toxicology Program, 12th Report on Carcinogens (RoC), giugno 2011. htpp://ntp.niehs.nih.gov/go/roc12
19. But, P.P., Tai, Y.T., Young, K. Three fatal cases of herbal aconite poisoning. Vet Hum Toxicol. 1994; 36: 212-215
20. Finetti, C. Traditional knowledge and the patent system: Two worlds apart? World Patent Information 2011; 33: 58-66
21. Haller, C.A., Dyer, J.E., Ko, R., Olson, K.R. Making a diagnosis of herbal-related toxic hepatitis. West J Med 2002; 176(1): 39-44
22. Compendium of botanicals reported to contain naturally occurring substances of possible concern for human health when used in food and food supplements. EFSA Journal 2012;10(5): 2663; doi: 10.2903/j.efsa.2012.2663
23. European Medicines Agency (EMEA) – Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC), Community Herbal Monographs; World Health Organization – WHO, Monographs on Selected Medicinal Plants. Volumes 1,2,3 and 4. Geneva 1999-2010; European Food Safety Agency – EFSA SCIENTIFIC COOPERATION (ESCO) REPORT. Compendium of botanicals that have been reported to contain toxic, addictive, psychotropic or other substances of concern on request of EFSA – EFSA Opinion of the Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies on a request from the Commission relating to the evaluation of allergenic foods for labelling purposes – EFSA-Q-2003-016 (EFSA Journal 32/2004, pp. 1-197). Council of Europe, Active principles (constituents of toxicological concern) contained in natural sources of flavouring, 2005; Ministere federal des Affairs Sociales, Sante Publique et Environnement (Belgium), Arrete Royal du 29 Aout 1997, relatif a la fabrication et au commerce de denrees alimentaires composees ou contenant des plantes ou preparations de plantes – Liste 1: Plantes dangereuses qui ne peuvent etre utilisees en tant que ou dans les denrees alimentaires; The Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) UK, List of herbal ingredients which are prohibited or restricted in medicines
24. Organizzazione mondiale della sanità – WHO, Monographs on selected medicinal plants, Volumi 1-4, Ginevra 1999-2010
25. Il Comitato per i medicinali a base di erbe (HMPC) dell’EMA è responsabile della preparazione delle opinioni scientifiche dell’Agenzia sui prodotti medicinali tradizionali a base di erbe (THMP). Tra i suoi compiti anche quello di rivedere le voci della Farmacopea europea (se necessario) e quelli di Paesi terzi
26. Sentenze 9 giugno 2005 in casi congiunti C-211/03, C-299/03 e C-316/03 a C-318/03, H LH warenvertrielb and Orhica; sentenza 30 aprile 2009, caso C-27/08, BIOS Naturprodukte GmbH vs Saarland; sentenza 28 ottobre 1992 (5th Chamber), caso C-219/91; sentenza CGE 12 luglio 2005 in casi congiunti C-154/04 e C-155/04, Alliance for Natural Health
27. Sentenza CGE 5 marzo 2009, caso C-88/07 Commissione vs Spagna; sentenza CGE 15 gennaio 2009, caso C-140/07, Hetchpharma GmbH vs Staatliches Gewerbeaufsichtsamt Lüneburg; sentenza CGE 15 novembre 2007, caso C-319/05, Commissione vs Germania
28. Melchor, S.R., Timmermans, L. “It’s the Dosage, stupid”: The ECJ clarifies the Border between Medicines and Botanical Food Supplements. European Food & Feed Law Review 2009; Vol. 4 No. 3, pp. 185-191
29. Capelli, F., Klaus B. Is Garlic a Food or a Drug? How to solve the problem of free movement in the European Union of products that are classified in different ways in the Member States; with specific regards to the delimitation of foodstuffs – including food supplements, novel foods and enriched foodstuffs – and medicinal products. European Food and Feed Law Review 2009; Vol. 4, No. 6, pp. 390-399
30. Ministero della salute spagnolo. Order SCO/190/2004 del 28 gennaio 2004: stabilisce una lista di piante la cui vendita è proibita o sottoposta a restrizioni a causa della loro tossicità
31. Art. 1 (2), Direttiva 2001/83/CE, medicinale (b) ogni sostanza o associazione di sostanze che possa essere utilizzata sull’uomo o somministrata all’uomo allo scopo di ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un’azione farmacologica, immunologica o metabolica, ovvero di stabilire una diagnosi medica
32. Art. 2 a) Direttiva 2002/46/CE del 10 giugno 2002; “Ai fini della presente direttiva si intende per:
(a) «integratori alimentari»: i prodotti alimentari destinati ad integrare la dieta normale e che costituiscono una fonte concentrata di sostanze nutritive o di altre sostanze aventi un effetto nutritivo o fisiologico, sia monocomposti che pluricomposti, in forme di dosaggio, vale a dire in forme di commercializzazione quali capsule, pastiglie, compresse, pillole e simili, polveri in bustina, liquidi contenuti in fiale, flaconi a contagocce e altre forme simili, di liquidi e polveri destinati ad essere assunti in piccoli quantitativi unitari;
(b) «sostanze nutritive» o «nutrienti»: le seguenti sostanze:
i) le vitamine;
ii) i minerali.”
33. Consiglio d’Europa, Comitato di salute pubblica. “Homeostasis a model to distinguish foods (including food supplements) and medicinal products” (2008). Questo documento è stato sviluppato in linea con i principi delle Linee guida sulla qualità, sicurezza e commercializzazione degli integratori alimentari a base di piante (24 giugno 2005)
34. Sentenza CGE 15 gennaio 2009, caso C-140/07, HechtPharma (vendita di capsule con concentrato di riso, la cui sostanza attiva, monacolina K, è simile alla lovastatina, un inibitore della sintesi del colesterolo, che in Germania può essere venduta come farmaco dietro prescrizione medica)
35. Recuerda Girela, M.A. Seguridad Alimentaria y Nuevos alimentos. Thomson-Aranzadi, 2006
36. Regolamento (CE) n. 1925/2006 del Parlamento europeo e del Consiglio del 20 dicembre 2006 sull’aggiunta di vitamine e minerali e di talune altre sostanze agli alimenti. Gazzetta ufficiale dell’Unione europea L 404/26, 30.12.2006
37. Regolamento (CE) n. 1924/2006 del Parlamento europeo e del Consiglio del 20 dicembre 2006 relativo alle indicazioni nutrizionali e sulla salute fornite sui prodotti alimentari. Gazzetta ufficiale dell’Unione europea L 404/9, 30.12.2006
38. Anton, R., Serafini, M., Delmulle, L. Traditional Botanical Preparations and Health Benefits: The Key Concept of History of Use. European Food and Feed Law Review 2014; Vol. 9, No. 6, pp. 391-398
39. Regolamento (UE) 609/2013 del Parlamento europeo e del Consiglio del 12 giugno 2013 relativo agli alimenti destinati ai lattanti e ai bambini nella prima infanzia, agli alimenti a fini medici speciali e ai sostituti dell’intera razione alimentare giornaliera per il controllo del peso e che abroga la direttiva 92/52/CEE del Consiglio, le direttive 96/8/CE, 1999/21/CE, 2006/125/CE e 2006/141/CE della Commissione, la direttiva 2009/39/CE del Parlamento europeo e del Consiglio e i regolamenti (CE) n. 41/2009 e (CE) n. 953/2009 della Commissione. Gazzetta ufficiale dell’Unione europea L 181/35, 29.6.2013
40. Community herbal monograph on Oenothera biennis L.; Oenothera lamarckiana L., oleum. EMA/HMPC/277792/2009, Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC), 16 December 2011
41. Arrêté Royal du 29 aout 1997 relatif à la fabrication et au commerce de denrées alimentaires composées ou contenant des plantes ou préparations de plantes. Lista 1: elenco negativo di piante, il cui uso nei prodotti alimentari, tra cui gli integratori alimentari, è vietato (fatta eccezione per le parti di pianta o derivati per i quali sono indicate specifiche deroghe e condizioni d’uso); Lista 2: elenco positivo di funghi commestibili, il cui uso come tali o come alimenti è consentito; Lista 3: elenco positivo di piante, il cui utilizzo è consentito solo nelle forme predosate, destinate a notifica, ovvero negli integratori alimentari.
42. Regolamento (CE) n. 1223/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio del 30 novembre 2009 sui prodotti cosmetici. Gazzetta ufficiale dell’Unione europea L 342/59 del 22.12.2009
43. WHO report, Review of Traditional Medicine in the South-East Asia Region. R.R. Chaudhary e U.M. Rafel (eds.). Traditional Medicine in Asia (WHO Regional Publications. South-East Asia Series)
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