Integratori per il benessere e per la salute: Area cardio-metabolica

Il rischio cardiovascolare quantifica la probabilita di subire una malattia a carico del cuore o dei vasi sanguigni in base alla presenza o meno di determinati fattori predisponenti (1). Due sono gli strumenti elaborati per la valutazione del rischio globale assoluto: le carte del rischio cardiovascolare (2) (che sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio) e il punteggio individuale (3) (che offre, invece, una valutazione piu precisa, perche considera valori continui per alcuni fattori di rischio, cioe l’eta, la colesterolemia totale, l’HDL e la pressione arteriosa sistolica). 

Epidemiologia delle principali malattie cardiovascolari in Italia

Le malattie cardiovascolari rappresentano ancora la principale causa di morte nel nostro Paese: sono, infatti, responsabili del 44% di tutti i decessi e risultano responsabili di circa 1/6 dei Dalys (Disability Adjusted Life Years), indicatore che misura il carico complessivo di malattia nella popolazione. Chi sopravvive a un attacco cardiaco diventa un malato cronico. La malattia modifica la qualita della vita e comporta notevoli costi economici per la societa. In Italia la percentuale di cittadini affetti da invalidita cardiovascolare e pari al 4,4 per mille (dati Istat). Di recente, l’Osservatorio dell’Istituto Superiore di Sanita ha condotto uno studio di sorveglianza della durata di 10 anni volto a valutare le tendenze temporali delle malattie cardiovascolari, degli stili di vita, dei fattori di rischio e delle condizioni di rischio elevato in diversi livelli socioeconomici. Ne è emerso che il peso delle malattie cardiovascolari e dei fattori di rischio correlati rimangono elevati e richiedono un’azione continua a livello comunitario e individuale, come suggerito dalle linee guida europee per la prevenzione cardiovascolare (4). 

Fattori di rischio

I fattori di rischio sono quelle caratteristiche derivanti da abitudini e stili di vita non corretti, fattori ambientali e biologici che, se presenti in un soggetto esente da manifestazioni cliniche della malattia, predicono la probabilita di ammalare in un certo periodo di tempo. Alimentazione non salutare, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, iperglicemia, sindrome metabolica, diabete, fumo, sedentarieta, sovrappeso e obesita, sono i principali fattori che aumentano il rischio di andare incontro a malattie cardiovascolari. I fattori di rischio cardiovascolare si dividono in modificabili attraverso assunzione di farmaci o mediante cambiamenti dello stile di vita (quali fumo, alimentazione, attivita fisica, controllo del peso) e non modificabili (quali eta, sesso, familiarita). Il rischio cardiovascolare globale assoluto, che e la probabilita di essere colpiti da un evento fatale o non fatale coronarico o cerebrovascolare nei successivi 10 anni, e costruito quindi sulla base di otto fattori di rischio (eta, sesso, abitudine al fumo, diabete, colesterolemia totale e HDL, pressione sistolica, terapia antipertensiva) ed e calcolabile negli individui di eta compresa tra 35 e 69 anni esenti da precedente evento cardiovascolare (1).

La prevenzione primaria

La prevenzione primaria, il cui campo d’azione è il soggetto sano, si propone di mantenere le condizioni di benessere e ridurre la probabilità che si verifichi un evento avverso, evitando la comparsa di malattia attraverso un insieme di attività, azioni ed interventi.

Il rischio che ogni persona ha di sviluppare la malattia cardiovascolare dipende dall’entità dei fattori di rischio; il rischio è continuo e aumenta con l’avanzare dell’età, pertanto non esiste un livello a cui il rischio è nullo. Tuttavia, è possibile ridurre il rischio cardiovascolare o mantenerlo a livello favorevole intervenendo sui fattori modificabili attraverso un sano stile di vita. I fattori di rischio sono stati identificati ed è stata dimostrata la reversibilità del rischio, pertanto la malattia cardiovascolare è oggi prevenibile (5).

A tal fine, è necessario un approccio integrato mirato sia alla comunità (attraverso strategie intersettoriali di educazione e promozione della salute), che alle persone ad elevato rischio (attraverso interventi riabilitativi individuali e mirati, supportati da un’adeguata informazione sull’adesione alla terapia farmacologica).

L’integrazione alimentare: ingredienti chiave

Si è detto che la riduzione dell’impatto socio-economico delle malattie cardiovascolari passa soprattutto attraverso la prevenzione. Dai dati raccolti dall’Osservatorio dell’Istituto Superiore di Sanità emerge che solo una parte della popolazione adulta che vive nel nostro Paese aderisce alle linee guida nutrizionali; ancora meno sono poi gli italiani che praticano attività fisica regolarmente. In questo contesto acquisiscono particolare interesse i risultati della ricerca degli ultimi decenni che hanno messo in luce le potenzialità di integratori alimentari di origine vegetale che si sono dimostrati particolarmente efficaci nelle malattie cardiovascolari (6).

A tal proposito, nel 2003 FAO e OMS hanno pubblicato un documento congiunto (7) in cui viene posto particolare accento sul miglioramento dell’alimentazione della popolazione per la prevenzione di malattie come l’obesità, il diabete, le patologie cardiovascolari e altre ancora. Numerosi sono, infatti, gli studi scientifici pubblicati negli ultimi decenni che hanno dimostrato che la dieta e i suoi componenti possono influenzare lo stato di salute intervenendo su alcuni aspetti fisiologici o fisiopatologici, promuovendo e mantenendo una condizione di benessere, modulando il sistema immunitario e prevenendo o trattando malattie specifiche.

Tra gli ingredienti attivi che sono dotati di un claim specifico ammesso per l’area del benessere cardio-metabolico vi sono il Riso Rosso Fermentato, la Berberina, i Fitosteroli, gli Acidi Grassi Polinsaturi, i Beta-Glucani e il Carciofo. Un effetto positivo nell’area del benessere cardio-metabolico è associato, in base alla letteratura scientifica, anche con riferimento ai Probiotici e all’estratto di Bergamotto.

Riso Rosso Fermentato

La monacolina K, una molecola con una struttura chimica identica alla lovastatina, è il componente più efficace degli estratti di riso rosso fermentato da Monascus Purpureus (un fungo) che contengono anche steroli, isoflavoni, acidi grassi monoinsaturi. La monacolina K, attraverso l’inibizione dell’enzima HMGCoA reduttasi, riduce la sintesi del colesterolo, come confermato da diversi studi (8,9).

La monacolina K è caratterizzata da una maggiore biodisponibilità rispetto alla forma farmaceutica tipica (lovastatina). A parità di dosaggio, la monacolina K esercita un effetto ipocolesterolemizzante maggiore della statina, ottenendo quindi un effetto di riduzione del colesterolo significativo a dosaggi inferiori rispetto al farmaco. Si ha, inoltre, un minor rischio di effetti collaterali, a fronte di una maggiore compliance al trattamento (10).

Il rapporto di tipo causa-effetto tra il consumo di monacolina K da riso rosso fermentato e il mantenimento dei livelli normali di colesterolo LDL è stato riconosciuto dall’EFSA, per un dosaggio giornaliero di 10 mg di monacolina (11). Di recente, EFSA ha ricevuto dalla Commissione europea il mandato per valutare la sicurezza della monacolina nel riso rosso fermentato ed è attesa la sua opinione in proposito.

Berberina

Contenuta nelle radici, nel rizoma e nella corteccia delle piante della specie Berberis ristata o Berberis vulgare, la berberina è un alcaloide il cui effetto di controllo della colesterolemia è stato studiato e caratterizzato (12).

Secondo quanto riportato nella Circolare del Ministero della Salute del 19/05/2010, l’apporto della sostanza con le quantità di assunzione giornaliera consigliate in etichetta ammonta a 500 mg. Gli effetti fisiologici ammissibili sono relativi al controllo del colesterolo e dei trigliceridi plasmatici.

Ciò premesso, la sostanza è stata rivalutata in relazione ai livelli di sicurezza, alla luce delle evidenze attualmente disponibili, compreso un recente lavoro (13). Si è concluso che gli attuali livelli di impiego della berberina negli integratori sono sicuri per finalità fisiologiche. Resta fermo che le imprese devono farsi carico di valutare adeguatamente il livello di sicurezza di integratori alimentari contenenti berberina in associazione con altre sostanze sinergiche per lo stesso effetto fisiologico prima della loro notifica e immissione in commercio.

Fitosteroli

I fitosteroli, o steroli vegetali, sono composti naturalmente presenti negli alimenti di origine vegetale. Con una struttura molecolare molto simile a quella del colesterolo, ne riducono l’assorbimento a livello intestinale, principalmente sostituendosi al colesterolo stesso come componenti delle micelle miste (14).

L’effetto ipocolesterolemizzante è dose-dipendente, ed è significativo a partire da 1,5 g/die, mentre dosaggi superiori ai 3 g/die non sembrano comportare benefici aggiuntivi. L’EFSA ha approvato per gli steroli di origine vegetale claim sia di tipo funzionale (si parla di “mantenimento dei livelli normali di colesterolo nel sangue” e l’effetto benefico si ottiene con l’assunzione giornaliera di almeno 0,8 g) che di riduzione dei fattori di rischio (si parla di “riduzione della colesterolemia” e l’effetto benefico si ottiene con l’assunzione giornaliera di 1,5-3 g di steroli vegetali). La riduzione della colesterolemia è compresa tra il 7% e il 10% con un’assunzione di 1,5-2,4 g/die di steroli vegetali, e tra il 10% e il 12,5% per un apporto di 2,5-3 g/die (15). Si è visto, però, che i maggiori benefici sono associati ad un’assunzione protratta nel tempo e che la sospensione del trattamento dopo un limitato periodo di assunzione comporta il ritorno ai valori plasmatici basali di colesterolo.

Acidi Grassi Polinsaturi

Tra i composti per i quali EFSA ha approvato l’utilizzo di claim di salute associati al profilo lipidico ci sono anche i grassi insaturi, in relazione sia al mantenimento di livelli normali che alla riduzione della colesterolemia. L’effetto di contribuire al mantenimento dei normali livelli di colesterolo nel sangue è stato invece attribuito sia all’acido linoleico, il precursore a 18 atomi di carbonio della serie omega-6, che all’acido alfa-linolenico, precursore della serie omega-3.

Per contribuire invece al mantenimento dei livelli normali di trigliceridi nel sangue, sono necessari 2 g/die di EPA (acido eicosapentaenoico) e DHA (acido docosaesaenoico) o del solo DHA.

Sulla base delle evidenze disponibili EFSA ha autorizzato il claim relativo al mantenimento dei normali livelli di trigliceridi nel sangue per prodotti che apportano almeno 2 g/die di EPA e DHA in combinazione o del solo DHA, stabilendo che per integratori e alimenti fortificati i benefici si ottengono con un consumo giornaliero di 5 g (16).

Beta-Glucani

I beta-glucani (1-3, 1-4 beta-D-glucani) sono dei polisaccaridi presenti nella crusca delle cariossidi dei cereali, soprattutto in quella dell’orzo e dell’avena. Grazie alla solubilità e all’elevato peso molecolare, in presenza di acqua i beta-glucani formano una massa viscosa in grado di condizionare diverse funzioni dell’organismo (17).

Recenti studi controllati hanno dimostrato la capacità dei beta-glucani, a dosaggi dell’ordine di 3 g al giorno, di ridurre la colesterolemia LDL del 5-6% circa, grazie ad un meccanismo d’azione legato ad effetti sull’assorbimento o sull’escrezione fecale del colesterolo o degli altri grassi alimentari (18).

In Europa il parere positivo dell’EFSA è stato espresso in merito a claim sia funzionali e sia di riduzione di un fattore di rischio, che consentono di fare riferimento sia al “mantenimento di livelli normali di colesterolo nel sangue” e sia di “riduzione della colesterolemia” (e della conseguente riduzione del rischio coronarico). In entrambi i casi l’effetto benefico si ottiene con l’assunzione giornaliera di 3 g di beta-glucani da avena, crusca d’avena, orzo o crusca d’orzo o da miscele di tali beta-glucani (19).

Carciofo (Cynara cardunculus subsp. flavescens Wiklund)

La supplementazione con estratto di foglie di carciofo (ALE= Artichoke Leaf Extract) è stata associata ad una significativa riduzione nell’uomo sia del colesterolo totale che del colesterolo LDL e dei trigliceridi(20). Inoltre, l’estratto sembra essere utile anche nell’aumentare il colesterolo HDL-C, a condizione che i livelli basali di colesterolo totale o il colesterolo HDL basale non siano troppo alti. Sebbene il meccanismo d’azione che spieghi l’effetto di aumento dell’HDL non sia ben noto, quello più probabile è correlato al contenuto polifenolico del carciofo, in particolare all’acido clorogenico (21). Inoltre, il carciofo è ricco in flavonoidi, tra cui la luteolina, per i quali sono state dimostrate le proprietà antiossidanti in vitro nei confronti del colesterolo LDL (22). Si è visto anche che la luteolina da estratto di carciofo ha un effetto indiretto di modulazione dell’attività di HMGCoA-reduttasi (23).

Questi risultati indicano che l’ALE potrebbe rappresentare una potenziale opzione di trattamento nella gestione dell’ipercolesterolemia moderata, tuttavia sono necessari ulteriori studi che confermino i risultati clinici favorevoli. Attualmente la sostanza è al vaglio dell’EFSA ed i claims relativi all’azione sulla salute del cuore e sui lipidi nel sangue risultano pending (24).

Nella lista delle “Sostanze e preparati vegetali ammessi” del Ministero della Salute al carciofo è associato l’effetto fisiologico “metabolismo dei lipidi” (vedere la tabella 2 allegata).

Probiotici

Nelle linee guida sui probiotici dell’Organizzazione Mondiale della Gastroenterologia (25) sono riportati molteplici benefici dei probiotici che, in relazione alla complessità intestinale, interessano non soltanto patologie dell’apparato digerente ma anche malattie a livello sistemico. Recenti evidenze, in particolare, hanno suggerito che una perdita di equilibrio di questo sistema può associarsi alla presenza di patologie cardiovascolari e metaboliche sistemiche (26, 27). Inoltre, diversi studi hanno indagato la possibilità di modulare, per mezzo di probiotici, la microflora intestinale quale target per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e della sindrome metabolica (28).

Studi clinici sull’uomo hanno dimostrato, ad esempio, l’efficacia di diversi batteri lattici, tra cui il Bifidobacterium Longum BB536 (29), nella riduzione dei livelli di colesterolemia, attraverso l’idrolisi dei sali biliari legati ad esso (30) che ne comporta un ridotto assorbimento nel lume intestinale.

Bergamotto

Diversi studi hanno sottolineato la correlazione tra una dieta ricca in flavonoidi e la riduzione del rischio cardiovascolare. In particolare, l’estratto concentrato di polifenoli di Citrus Bergamia Risso (BPF = Bergamot Polyphenolic Fraction), frutto comunemente noto come Bergamotto, ha attratto considerevole attenzione grazie alla sua peculiare composizione in flavonoidi, quali i glicosidi flavonoici neoeritrocina, neoesperidina e narginina. Diversi studi hanno riportato le proprietà benefiche dei frutti di Bergamotto (31, 32) evidenziando la validità dell’approccio nutraceutico. In particolare, si è visto che la supplementazione con polifenoli derivanti dal suo succo è in grado di ridurre i lipidi plasmatici e di migliorare il profilo lipoproteico in pazienti con iperlipidemia moderata (33), inibendo l’attività della HMG-CoA reduttasi. Gli effetti ipolipidemici possono essere dovuti alla presenza, oltre che dei flavonoidi, anche di pectine e acido ascorbico, che hanno un alto potenziale antiossidante e possono interferire con il metabolismo del colesterolo (34). Si è osservata, inoltre, la riduzione della glicemia a digiuno (27).

I polifenoli contenuti nei derivati del Bergamotto sembrano, quindi, modulare positivamente i diversi meccanismi coinvolti nella regolazione del metabolismo dei grassi, del colesterolo e dei carboidrati (35), suggerendo il loro ruolo protettivo nella riduzione del rischio cardiovascolare in pazienti con sindrome metabolica (36).

BIBLIOGRAFIA

1. www.cuore.iss.it2.
2. Donfrancesco C, Palmieri L, Vanuzzo D, Panico S, Cesana G, Ferrario M, Pilotto L, Giampaoli S, a nome del Gruppo di Ricerca del Progetto Cuore. Omogeneità delle carte del rischio del Progetto Cuore per la valutazione della mortalità cardiovascolare e le carte del Progetto Score. G Ital Cardiol. 2010; 11(2):148-153.
3. Palmieri L, Panico S, Vanuzzo D, Ferrario M, Pilotto L, Sega R, Cesana G e Giampaoli S, per il Gruppo di Ricerca del Progetto CUORE. La valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto: il punteggio individuale del Progetto CUORE. Ann Ist Super Sanità. 2004; 40(4):393- 399.
4. Giampaoli S, Palmieri L, Donfrancesco C, Lo Noce C, Pilotto L, Vanuzzo D, on behalf of The Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare/Health Examination Survey Research Group. Cardiovascular health in Italy. Ten-year surveillance of cardiovascular diseases and risk factors: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare/Health Examination Survey 1998–2012. European journal of preventive cardiology. 2015; 22(2 Suppl):9-37.
5. O’Flaherty M, Bandosz P, Critchley J, Capewell S, Guzman-Castillo M, Aspelund T, Bennett K, Kabir Z, Björck L, Bruthans J, Hotchkiss JW, Hughes J, Laatikainen T, Palmieri L, Zdrojewski T, a nome di Euroheart II Steering Group. Exploring potential mortality reductions in 9 European countries by improving diet and lifestyle: A modelling approach. Int J Cardiol. 2016; 207:286- 91.
6. Pirro M, Vetrani C, Bianchi C3, Mannarino MR, Bernini F, Rivellese AA. Joint position statement on “Nutraceuticals for the treatment of hypercholesterolemia” of the Italian Society of Diabetology (SID) and of the Italian Society for the Study of Arteriosclerosis (SISA). Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2017 Jan; 27(1):2-17.
7. Waxman A. Prevention of chronic diseases: WHO global strategy on diet, physical activity and health. Food Nutr Bull. 2003 Sep; 24(3):281-4.
8. Man et al. Cholestin inhibits cholesterol synthesis and secretion in hepatic cells (HepG2). Molecular and Cellular Biochemistry. 2002 Apr; 233(1-2):153-8.
9. Lin CC et al. Efficacy and safety of Monascus purpureus Went rice in subjects with hyperlipidemia. European Journal of Endocrinology. 2005 Nov; 153(5):679-86.
10. Becker DJ et al. Red yeast rice for dyslipidemia in statin-intolerant patients: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 Jun 16;150(12):830-9, W147-9.
11. EFSA Journal. 2011; 9(7):2304.
12. Pirillo A et al. Berberine, a plant alkaloid with lipid- and glucose-lowering properties: From in vitro evidence to clinical studies. Atherosclerosis. 2015 Dec; 243(2):449-61.
13. Kheir, M.M., et al. Acute toxicity of berberine and its correlation with the blood concentration in mice. Food Chem Toxicol. 2010, in press.
14. Marangoni F, Poli A. Phytosterols and cardiovascular health. Pharmacol Res. 2010 Mar; 61(3):193-9. doi: 10.1016/j.phrs.2010.01.001. Epub 2010 Jan 11. Review.
15. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the substantiation of a health claim related to 3 g/day plant sterols/stanols and lowering blood LDL-cholesterol and reduced risk of (coronary) heart disease pursuant to Article 19 of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal. 2012; 10: 2693. [13 pp.].
16. Commission Regulation (EU) No 536/2013 of 11 June 2013 amending Regulation (EU) No 432/2012 establishing a list of permitted health claims made on foods other than those referring to the reduction of disease risk and to children’s development and health. Off J Eur Union. 2013; 160: 4-8.
17. Wood PJ, Tosh SM. Concerning the effects of oat and barley beta-glucan and molecular weight on blood lipids. Br J Nutr. 2008; 99: 691.
18. Zhu X, Sun X, Wang M, et al. Quantitative assessment of the effects of beta-glucan consumption on serum lipid profile and glucose level in hypercholesterolemic subjects. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015; 25: 714-23.
19. European Parliament and the Council. “Regulation (EU) No 1169/2011 of the European Parliament and of the Council of 25 October 2011 on the provision of food information to consumers, amending Regulations (EC) No 1924/2006…” Off J Eur Union. 2011; 50: 18-63.
20. Sahebkar A. et al. Lipid-lowering activity of artichoke extracts: A systematic review and meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017 Jun 13:1-8.
21. Rondanelli M. et al. MediterrAsian Diet Products That Could Raise HDL-Cholesterol: A Systematic Review. Biomed Res Int. 2016;2016:2025687.
22. Brown JE et al. Luteolin-rich artichoke extract protects low density lipoprotein from oxidation in vitro. Free Radic Res. 1998 Sep;29(3):247-55.
23. Gebhardt R. Inhibition of cholesterol biosynthesis in primary cultured rat hepatocytes by artichoke (Cynarascolymus L.) extracts, J Pharmacol Exp Ther. 1998 Sep;286(3):1122-8.
24. Consolidated list of article 13 health claims, list of references received by EFSA part 4, IDS 3001-4705, April 2011.
25. World Gastroenterology Organization Global guidelines: Probiotics and Prebiotics. February 2017.
26. Yoo JY, Kim SS. Probiotics and Prebiotics: Present Status and Future Perspectives on Metabolic Disorders. Nutrients. 2016 Mar 18; 8(3):173.
27. Nagpal R et al. Gut microbiota in health and disease: an overview focused on metabolic inflammation. Benef Microbes. 2016;7(2):181-94.
28. Thushara RM et al. Cardiovascular benefits of probiotics: a review of experimental and clinical studies. FoodFunct. 2016; 7 (2): 632-642.
29. Andrade S. et al. Effect of fermented milk containing Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium longum on plasma lipids of women with normal or moderately elevated cholesterol. J Dairy Res. 2009; 76 (4): 469-474.
30. Grill et al. Purification and Characterization of Conjugated Bile Salt Hydrolase from Bifidobacterium longum BB536. Appl Environ Microbiol. 1995 Jul;61(7):2577-82.
31. Giglio RV et al. The effect of bergamot on dyslipidemia. Phytomedicine. 2016 Oct 15;23(11):1175-81.
32. Gliozzi M. et al., Bergamot Polyphenols: Pleiotropic Players in the treatment of metabolic syndrome, J Metabolic Synd 2014, 3:2.
33. Mannucci C et al. Clinical Pharmacology of Citrus bergamia: A Systematic Review. Phytother Res. 2017 Jan;31(1):27-39.
34. Cappello AR et al. Bergamot (Citrus bergamia Risso) Flavonoids and Their Potential Benefits in Human Hyperlipidemia and Atherosclerosis: an Overview. Mini Rev Med Chem. 2016;16(8):619- 29.
35. Walker R. et al., The use of Bergamot- derived polyphenol fraction in cardiometabolic risk prevention and its possible mechanism of action, Polyphenols in Human Health and Disease, 2013 (Vol. 2, pp. 1087-1105).
36. Gliozzi M. et al., The effect of Bergamot-derived polyphenolic fration on LDL small dense particles and non alcoholic fatty liver disease in patients with metabolic syndrome, Advances in Biological Chemistry, 2014, 4, 129-137.